Gastos médicos · Guía para asegurados
Quiero un seguro de gastos médicos mayores para toda mi familia: ¿cómo funciona una póliza familiar y qué pasa con mis hijos?
Una póliza familiar es un solo contrato que cubre a ti, a tu pareja y a tus hijos hasta una edad límite, y en las que he revisado cada quien paga su prima según su edad.
Respuesta corta
Una póliza familiar de gastos médicos mayores es un solo contrato que cubre a ti, a tu cónyuge o pareja en concubinato y a tus hijos, y normalmente tus hijos pueden quedarse hasta una edad límite que fija cada aseguradora. En las pólizas que he revisado, cada persona paga su propia prima según su edad, y al llegar a esa edad los hijos pueden pasar a una póliza propia conservando su antigüedad. Si tu hijo ya tiene una enfermedad diagnosticada antes de entrar (preexistencia), declararla es obligatorio, y lo que la aseguradora puede rechazar por eso está regulado.
Cómo se arma una póliza familiar
El titular encabeza la póliza y los dependientes son quienes agregas. Quién más puede entrar lo dicen las condiciones generales, el documento largo con las reglas del seguro.
La prima es lo que pagas por el seguro. Aunque llegue un solo recibo, normalmente suma la de cada persona según su edad y sexo. Por eso un niño de cinco años cuesta mucho menos que su papá.
La suma asegurada es el máximo que la aseguradora paga por una enfermedad o accidente. En muchas pólizas familiares es por persona y por padecimiento, no un fondo compartido.
Deducible y coaseguro: por persona o por familia
El deducible es lo que pagas tú antes de que pague la aseguradora. El coaseguro es el porcentaje que te toca de lo que sigue.
Algunas pólizas cobran el deducible por persona. Otras le ponen un tope familiar anual: juntando esa cantidad, ya no se cobra a nadie más.
Ejemplo con números redondos (cifras inventadas): tu póliza tiene deducible de 20,000 por persona y coaseguro de 10%. Tu hija se rompe el brazo y la cuenta es de 100,000. Pagas 20,000 de deducible más 8,000 de coaseguro (10% de los 80,000 restantes): 28,000. Si el mismo año tu hijo tiene una apendicitis de 100,000, pagas otros 28,000.
Ahora la misma póliza con tope familiar de 30,000 de deducible al año. El brazo roto te cuesta igual, 28,000. En la apendicitis solo pagas 10,000 de deducible, lo que faltaba para llegar a 30,000, más 9,000 de coaseguro (10% de los 90,000 restantes): 19,000.
La Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF) obliga a que la póliza precise, cuando aplique, en qué orden van deducible, franquicia y coaseguro junto con la suma asegurada al pagar un siniestro, es decir, un evento cubierto (Circular Única de Seguros y Fianzas, disposición 4.5.6, fracción VIII).
Qué pasa con mis hijos y un recién nacido
El periodo de espera es el tiempo que debe pasar desde que entras para que ciertos padecimientos queden cubiertos. La regulación prohíbe periodos de espera para accidentes o urgencias médicas, tal como los defina tu póliza, cuando se compruebe que ocurrieron durante la vigencia (disposición 4.5.6, fracción VII). Eso quita la espera, pero deducible, coaseguro y exclusiones siguen aplicando.
Al llegar al límite de edad, muchas pólizas permiten que tu hijo pase a una individual propia conservando la antigüedad, y con ella los periodos de espera ya cumplidos. Anota la fecha en que tu hijo mayor llega a ese límite.
Un recién nacido normalmente se da de alta dentro de cierto plazo sin requisitos médicos, en muchas pólizas si la mamá ya estaba asegurada con cierta antigüedad. Ni la Ley sobre el Contrato de Seguro ni el capítulo de gastos médicos de la Circular Única fijan ese plazo: lo pone cada póliza. Pasado el plazo, entra con cuestionario médico.
Si planean un bebé, revisa antes la cláusula de embarazo, que suele tener su propia espera y su propia suma.
Si mi hijo tiene o desarrolla un diagnóstico
Preexistencia es una enfermedad que ya existía antes de entrar a la póliza. La ley te obliga a contestar completo el cuestionario médico de la solicitud:
Artículo 8°.- El proponente estará obligado a declarar por escrito a la empresa aseguradora, de acuerdo con el cuestionario relativo, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebración del contrato.
Fuente: Ley sobre el Contrato de Seguro, artículo 8.
Si omites o declaras mal un dato, la aseguradora puede cancelar el contrato (la ley dice rescindir) aunque no tenga relación con el siniestro (artículo 47). Si la omisión toca solo a uno de los asegurados, la póliza sigue para los demás, siempre que la aseguradora los hubiera asegurado solos en las mismas condiciones (artículo 49). Y no puede rescindir en ciertos casos, por ejemplo si ella provocó la omisión o conocía el hecho (artículo 50).
La aseguradora también tiene límites: solo puede rechazar por preexistencia con pruebas de antes de contratar. Sirven la declaración, un resumen clínico con diagnóstico de un médico autorizado, estudios de laboratorio o de gabinete (de imagen, como radiografías o ultrasonidos), o gastos comprobables por tratamiento. Si solo prueba gastos para obtener un diagnóstico, puede pedirte el resultado, pero eso solo no basta. La Circular Única lo dice así:
I.Se deberá indicar que la Institución de Seguros o Sociedad Mutualista sólo podrá rechazar una reclamación por un padecimiento o enfermedad preexistente, cuando cuente con las pruebas que se señalan en los siguientes casos:
Y si le hicieron examen médico a tu hijo y no encontraron nada, después no pueden decir que algo relacionado con ese examen ya lo tenía:
Al asegurado que se hubiera sometido al examen médico a que se refiere el párrafo anterior, no podrá aplicársele la cláusula de preexistencia respecto de enfermedad o padecimiento alguno relativo al tipo de examen que se le haya aplicado, que no hubiese sido diagnosticado en el citado examen médico.
Fuente: Circular Única de Seguros y Fianzas, disposición 4.5.12, fracciones I y III.
Si aun así te rechazan por preexistencia, la póliza debe darte la opción de un arbitraje médico independiente. Lo que resuelva obliga a ambas partes y no te cuesta (misma disposición, fracción II).
Un hijo con asma ya diagnosticada normalmente entra con esa enfermedad excluida, con periodo de espera o con prima más alta, porque la regulación permite aceptar el riesgo declarado (fracción IV). Pide la respuesta por escrito.
¿Y si se enferma ya asegurado? Si tu póliza tiene renovación automática o garantizada, al renovar no pueden empeorar las limitaciones de cobertura en tu contra, ampliar periodos de espera, reducir límites de edad ni pedir requisitos de asegurabilidad, y deben avisarte prima, deducible y coaseguro al menos veinte días hábiles antes (disposición 4.5.6, fracciones IX y X).
Por qué sube la prima y si la puedes deducir
La prima cambia con la edad porque la Circular Única ordena diseñar las tarifas de gastos médicos individuales por cada edad del asegurado (disposición 4.5.6, fracción IV). La carátula, la primera hoja de la póliza con tus datos y montos, debe traer esta advertencia, sin decir a qué edad empieza lo "avanzado":
“Advertencia: En este seguro de gastos médicos, a partir de que el asegurado alcance una edad avanzada, las primas tendrán incrementos anuales que pueden ser cada vez más elevados, lo cual se debe a que la frecuencia y monto de reclamaciones de personas de esas edades se incrementa en forma importante. En este sentido, se advierte que, a partir de esas edades, el pago de primas de este seguro podría representarle un esfuerzo financiero importante.”
Fuente: Circular Única de Seguros y Fianzas, disposición 4.5.6, fracción V.
Sobre impuestos: si eres persona física y presentas declaración anual, la Ley del Impuesto sobre la Renta permite esta deducción personal:
VI. Las primas por seguros de gastos médicos, complementarios o independientes de los servicios de salud proporcionados por instituciones públicas de seguridad social, siempre que el beneficiario sea el propio contribuyente, su cónyuge o la persona con quien vive en concubinato, o sus ascendientes o descendientes, en línea recta.
Fuente: Ley del Impuesto sobre la Renta, artículo 151, fracción VI.
Tus suegros no entran en esa lista. El mismo artículo topa el total de deducciones personales en lo que resulte menor entre cinco veces el valor anual de la Unidad de Medida y Actualización (UMA, un valor oficial que cambia cada año) o el 15% del total de tus ingresos, incluidos los exentos. Si tributas en el Régimen Simplificado de Confianza (RESICO), ese régimen calcula tu anual sin aplicar deducción alguna (artículo 113-F). Si te conviene y cuánto, confírmalo con tu contador.
Cuándo no te conviene una póliza familiar
Si tú o tu pareja tienen un seguro colectivo de su empresa con buena suma asegurada, quizá conviene complementar, no duplicar. Compara qué cubre y qué pasa si cambias de trabajo. Si eres dueño de negocio, revisa la guía de seguro de gastos médicos colectivo para empresa.
| Decisión | Qué revisar |
|---|---|
| Deducible por persona o familiar | Cuántos se enferman al año en tu casa y si hay tope familiar anual |
| Quién paga y a nombre de quién sale la factura | Quién podría deducir la prima (confírmalo con tu contador) |
| Hijos en la póliza | Límite de edad, si pueden pasar a su propia póliza sin perder antigüedad y plazo para dar de alta a un recién nacido |
| Hijo con diagnóstico previo | Si lo excluyen, le ponen periodo de espera o lo aceptan cobrando una prima más alta (extraprima), por escrito |
Qué hacer hoy
- Saca la carátula y las condiciones generales de tu póliza, o pide una cotización familiar con la edad de cada integrante y sus condiciones generales. Busca tres cláusulas: límite de edad de hijos, alta de recién nacido y si el deducible es por persona o familiar. Puedes apoyarte en la herramienta para revisar tu póliza de gastos médicos.
- Si tú o tu pareja tienen colectivo en el trabajo, pide a recursos humanos la suma asegurada y si incluye a la familia.
- Escribe en una hoja cada diagnóstico que tengan tus hijos, con fecha y médico, para declararlo completo en la solicitud.
Sobre quién escribe esto
Soy José Gerardo López Terán, agente de seguros en Querétaro con cédula definitiva de la CNSF (C412856, vigente hasta 2029, verificable en el registro público de la Comisión). Trabajo con varias aseguradoras y atiendo a personas, familias y empresas.
Esta guía explica cómo funcionan los seguros en México. No sustituye las condiciones generales de tu póliza, que son las que mandan en tu caso.