Gastos médicos · Guía para asegurados
¿Qué seguro de gastos médicos mayores me conviene si vivo en Querétaro y qué reviso antes de contratar?
En Querétaro normalmente te conviene un seguro de gastos médicos que te cubra en hospitales con urgencias cerca de tu casa y tu trabajo, y revisar deducible, coaseguro y preexistencias.
Respuesta corta
Si vives en Querétaro, normalmente te conviene un seguro de gastos médicos mayores que te cubra en un hospital con urgencias y terapia intensiva cerca de tu casa y de tu trabajo. Si viajas o tienes familia en otro estado, busca que la cobertura también sea nacional. Antes de contratar revisa cuatro cosas en las condiciones generales (el contrato con todas las reglas): la lista de hospitales en convenio, el deducible (lo que pagas tú antes de que entre el seguro) y el coaseguro (el porcentaje que pagas después), cómo tratan tus padecimientos previos y los periodos de espera. El precio depende sobre todo de tu edad, el nivel hospitalario, el deducible, el coaseguro y la suma asegurada (el máximo que paga la aseguradora), y ninguna póliza cubre todo.
¿En qué hospitales te atienden en Querétaro?
Las aseguradoras agrupan los hospitales por nivel hospitalario: un grupo de hospitales donde tu póliza te deja atenderte. Si entras a uno de un nivel más alto que el tuyo, normalmente pagas una parte extra o no te lo cubren.
Junto con el nivel viene el tabulador: la lista de cuánto paga la aseguradora a los médicos por cada cirugía o consulta. Si tu cirujano cobra más que el tabulador, la diferencia normalmente sale de tu bolsa.
Cuando reviso una póliza aquí, lo primero que pregunto es dónde te atenderías de urgencia a las 3 de la mañana. Si la respuesta es un hospital fuera de tu nivel, la póliza no está bien armada para ti.
| Lo que cambia | Nivel hospitalario más alto | Nivel hospitalario más bajo |
|---|---|---|
| Prima (lo que pagas al año) | Normalmente más cara | Normalmente más barata |
| Deducible | Atenderte en los hospitales más caros suele subirlo | Suele ser más bajo |
| Hospitales en convenio | Más hospitales, incluidos los de mayor costo | Menos hospitales, y quizá ninguno cerca de ti |
| Tabulador | Normalmente paga más | Normalmente paga menos |
¿Regional, nacional o también en el extranjero?
Si tu familia vive en otro estado o viajas seguido a la Ciudad de México, revisa que la cobertura sea nacional e incluya hospitales allá. Una póliza regional puede salir más barata, pero en las que he revisado, si te operas o te tratas de algo planeado fuera de la zona que cubre tu póliza, normalmente te pagan menos o nada.
La cobertura en el extranjero suele ser un beneficio aparte, con su propia suma y deducible, y a veces solo cubre emergencias.
Un periodo de espera es el tiempo que debe pasar desde que contratas antes de que te cubran ciertas enfermedades. Si tienes una urgencia o un accidente, la póliza no puede ponerte periodo de espera. La Circular Única de Seguros y Fianzas de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas dice:
VII. Atendiendo a que los periodos de espera deben tener como único objeto la adecuada selección de riesgos y la eliminación de posibles casos de preexistencia, las pólizas de los productos de seguros de gastos médicos no podrán establecer periodos de espera para el caso de accidentes o urgencias médicas, según se definan en la póliza, que se compruebe ocurrieron dentro de la vigencia de la misma.
Fuente: Circular Única de Seguros y Fianzas, disposición 4.5.6, fracción VII.
Fíjate en "según se definan en la póliza": qué cuenta como urgencia, y si te cubren fuera de tu zona, lo define tu póliza.
Si tu póliza tiene cláusula de renovación automática o garantizada, al renovar debe darte hospitales parecidos a los que tenías en calidad, servicio y ubicación, entre los productos registrados en ese momento. Tampoco pueden ampliarte periodos de espera, reducirte límites de edad ni pedirte nuevos requisitos para asegurarte (Circular Única, 4.5.6, fracción IX inciso a, y fracción X). Y deben avisarte la nueva prima, deducible y coaseguro al menos 20 días hábiles antes (fracción IX inciso c). Si te cambian la lista de hospitales, compárala y pregunta por escrito.
Deducible, coaseguro y padecimientos previos
Muchas pólizas ponen un tope de coaseguro: lo máximo que pagas de ese porcentaje.
Ejemplo con números redondos (cifras inventadas): una cirugía cuesta 200,000 pesos, tu deducible es 20,000 pesos y tu coaseguro es 10%. Pagas 20,000 de deducible más 18,000 de coaseguro (10% de los 180,000 restantes). La aseguradora paga 162,000. Si tu tope de coaseguro fuera 10,000, pagarías 30,000 en total. El orden en que se aplica cada cosa lo fija tu póliza. Más detalle en la guía de deducible y coaseguro.
En los casos que he atendido, uno de los motivos de rechazo más comunes son las preexistencias: enfermedades que ya tenías antes de contratar. La ley te obliga a declarar todo lo importante:
Artículo 8°.- El proponente estará obligado a declarar por escrito a la empresa aseguradora, de acuerdo con el cuestionario relativo, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebración del contrato.
Fuente: Ley sobre el Contrato de Seguro, artículo 8.
Si no declaras o declaras mal un hecho importante del cuestionario, el artículo 47 de esa ley permite a la aseguradora rescindir (dar por terminado) tu contrato, aunque ese hecho no haya influido en lo que reclamas. Debe avisarte dentro de los 30 días naturales siguientes a que se entere (artículo 48). Y no puede hacerlo en ciertos casos, por ejemplo si ella provocó la omisión o ya conocía el hecho (artículo 50).
Tampoco pueden rechazarte por preexistencia solo porque sí. La Circular Única (4.5.12, fracción I) obliga a que tu póliza diga que necesitan pruebas: que lo declaraste antes de contratar, un diagnóstico médico documentado, estudios de laboratorio o gabinete u otro medio reconocido de diagnóstico, o gastos comprobables de tratamiento antes de contratar.
Si al contratar la aseguradora te pidió un examen médico, no puede tratar como preexistencia algo relativo a ese tipo de examen que el examen no detectó (fracción III). Si aun así te rechazan, tu póliza debe darte la opción de un arbitraje médico independiente, sin costo para ti (fracción II), y también puedes presentar una queja ante la CONDUSEF. Declara todo, aunque te suba la prima.
¿Cuánto vas a pagar y de qué depende?
No te doy precios de mercado ni te recomiendo una aseguradora: los precios cambian por persona, y trabajo con varias. Además de lo que viste arriba, la mueve la zona donde vives. En las pólizas individuales, la Circular Única pide que las tarifas se diseñen por cada edad del asegurado (4.5.6, fracción IV). Por eso la prima sube con cada año de edad, aunque no uses el seguro.
Subir el deducible baja la prima, pero solo te conviene si tienes ahorros para pagarlo sin endeudarte. Bajar de nivel hospitalario también la baja, y no te conviene si el hospital que te queda cerca deja de estar en convenio.
La prima puede ser deducción personal en tu declaración anual. La Ley del Impuesto sobre la Renta dice:
VI. Las primas por seguros de gastos médicos, complementarios o independientes de los servicios de salud proporcionados por instituciones públicas de seguridad social, siempre que el beneficiario sea el propio contribuyente, su cónyuge o la persona con quien vive en concubinato, o sus ascendientes o descendientes, en línea recta.
Fuente: Ley del Impuesto sobre la Renta, artículo 151, fracción VI.
En palabras simples: el tuyo, el de tu pareja y el de familiares en línea directa (papás, abuelos, hijos, nietos). El último párrafo de ese artículo limita el total de tus deducciones personales a lo que resulte menor entre cinco veces el valor anual de la UMA o el 15% de tus ingresos. Si la prima la paga tu empresa, o si tributas en RESICO, puede que no te aplique: confírmalo con tu contador.
¿Ya tengo el colectivo de mi empresa?
Si tu empresa te da seguro de gastos médicos colectivo, compara su suma asegurada y su nivel hospitalario con lo que necesitas.
Lo clave: el colectivo normalmente termina cuando dejas la empresa, y una póliza individual nueva puede empezar con periodos de espera y preexistencias que antes no te aplicaban. Pregunta en recursos humanos si puedes pasarte a una individual sin perder antigüedad y en qué plazo. Más detalle en la guía del seguro de gastos médicos colectivo para empresa.
Qué preguntar en cada cotización
Pide todo por escrito y compara con estas preguntas:
- ¿Qué hospitales de mi nivel hay cerca de mi casa y de mi trabajo, y cuáles tienen urgencias y terapia intensiva?
- ¿La cobertura es regional o nacional, y qué pasa en otro estado o en el extranjero?
- ¿Cuánto es el deducible, el coaseguro y el tope de coaseguro, y cambian según el hospital?
- ¿Cuál es la suma asegurada y si se reinstala (se recupera) después de usarla?
- ¿Qué periodos de espera tiene, y hasta qué edad puedo contratar y renovar?
- ¿Qué pasa con mis padecimientos previos si los declaro?
- ¿El tabulador alcanza para lo que cobran los médicos de mi zona?
- ¿Quién me atiende y tiene cédula vigente? Todo agente necesita autorización de la Comisión, que en una persona consta en su cédula. Verifícala en su registro público de agentes.
Qué hacer hoy
- Pide a dos o tres aseguradoras, o a un agente con cédula, la lista de hospitales en convenio del nivel que te coticen, y marca los dos más cercanos a tu casa y a tu trabajo con urgencias y terapia intensiva.
- Si ya tienes póliza o el colectivo de tu empresa (pídelo en recursos humanos), busca la carátula (la primera hoja, con suma, deducible y coaseguro) y pásala por la herramienta para revisar tu póliza de gastos médicos. Si no tienes ninguna, usa las ocho preguntas de arriba.
- Haz una lista de tus diagnósticos y tratamientos previos, con fechas, para declararlos completos cuando llenes la solicitud.
Sobre quién escribe esto
Soy José Gerardo López Terán, agente de seguros en Querétaro con cédula definitiva de la CNSF (C412856, vigente hasta 2029, verificable en el registro público de la Comisión). Trabajo con varias aseguradoras y atiendo a personas, familias y empresas.
Esta guía explica cómo funcionan los seguros en México. No sustituye las condiciones generales de tu póliza, que son las que mandan en tu caso.