Gastos médicos · Guía para asegurados
¿Qué son el deducible y el coaseguro en gastos médicos y cuánto pagas tú?
El deducible es lo primero que pagas tú de la cuenta del hospital y el coaseguro es un porcentaje del resto. Cómo se calculan con un ejemplo, por qué importa el tope del coaseguro, qué más pagas y si lo puedes deducir.
Respuesta corta
El deducible es la primera parte de la cuenta del hospital que pagas tú antes de que entre el seguro, y el coaseguro es un porcentaje del resto de la cuenta que también pagas tú. Si tu cuenta es de 300,000 pesos, tu deducible es de 30,000 y tu coaseguro es del 10%, pagas 30,000 más 27,000: 57,000 pesos (cifras inventadas para ver la mecánica). El resto lo paga normalmente la aseguradora, siempre que el padecimiento (la enfermedad o el accidente) esté cubierto y dentro de los límites de tu póliza. En muchas pólizas que he revisado el coaseguro tiene un tope, y ese tope es lo que más protege tu bolsillo en una cuenta grande.
Qué es el deducible
El deducible es una cantidad fija que tú cubres primero. Hasta que la cuenta no pasa de esa cantidad, el seguro no paga nada.
Ejemplo con números redondos (cifras inventadas): tu deducible es de 20,000 pesos y te atienden por una fractura que cuesta 15,000. Pagas tú los 15,000 completos, porque no llegaste al deducible. Si la cuenta hubiera sido de 100,000, pagas los primeros 20,000 y sobre los 80,000 restantes se aplica tu coaseguro, que explico abajo; el resto de lo cubierto lo paga normalmente la aseguradora.
Aunque una cuenta no llegue al deducible, repórtala a la aseguradora: en muchas pólizas lo que pagaste cuenta para el deducible de ese padecimiento y queda constancia de cuándo empezó. Pregunta si en la tuya funciona así.
Tres cosas que reviso siempre en la carátula (la primera hoja de tu póliza, con tus datos y tus montos) y en las condiciones generales (el contrato largo con todas las reglas de tu póliza):
- Si el deducible se cobra por padecimiento o por año. En muchas pólizas que he revisado se paga una vez por padecimiento, es decir, por cada enfermedad o accidente distinto, y ya no se vuelve a cobrar por las consultas y estudios de esa misma enfermedad.
- Si cambia según el hospital. Hay pólizas con un deducible para unos hospitales y otro más alto para otros.
- Si hay un beneficio que elimina el deducible en accidentes. Algunas pólizas lo traen y otras lo venden como cobertura adicional.
Qué es el coaseguro y por qué importa su tope
El coaseguro es un porcentaje de la cuenta, ya descontado el deducible, que también pagas tú. Si tu coaseguro es del 10%, de cada 100 pesos que quedan después del deducible, tú pones 10.
Lo que más me importa del coaseguro no es el porcentaje, es el tope. El tope es una cantidad máxima que pagas tú de coaseguro, normalmente por padecimiento; revisa si en la tuya es por año. Pasado ese tope, normalmente la aseguradora cubre al 100% el resto de los gastos cubiertos, según el tabulador de tu póliza y hasta la suma asegurada, que es el máximo que paga la póliza. Lo que pase de la suma asegurada lo pagas tú.
Ejemplo con números redondos, misma póliza con deducible de 30,000, coaseguro del 10% y tope de coaseguro de 40,000:
| Cuenta del hospital | Deducible | Coaseguro | Pagas tú |
|---|---|---|---|
| 100,000 | 30,000 | 7,000 | 37,000 |
| 300,000 | 30,000 | 27,000 | 57,000 |
| 800,000 | 30,000 | 40,000 (llegó al tope) | 70,000 |
Sin tope, en la cuenta de 800,000 pagarías 107,000 en vez de 70,000. Por eso, cuando reviso una póliza de gastos médicos, lo primero que busco es si el coaseguro tiene tope y de cuánto. Y ojo: en unas pólizas el tope es solo del coaseguro y en otras junta deducible y coaseguro. Las cifras de la tabla son inventadas; lo que cuenta es cómo se calcula en la tuya.
Lo que pagas aunque no sea deducible ni coaseguro
Aquí está la mayoría de las sorpresas que he visto. El deducible y el coaseguro son lo que pagas de lo que sí está cubierto. Pero puede haber más:
- Lo que no cubre la póliza: exclusiones, padecimientos con periodo de espera (el tiempo que tienes que llevar asegurado antes de que algo se cubra) o preexistencias (enfermedades que, según la definición de tu póliza, ya tenías antes de contratar).
- La diferencia en honorarios médicos. Muchas pólizas pagan a los médicos según un tabulador, que es una lista de cuánto paga la aseguradora por cada cirugía o consulta. Si tu médico cobra más que el tabulador, la diferencia normalmente la pagas tú.
- El hospital fuera de tu lista. Cada póliza incluye una lista o nivel de hospitales; si te atiendes en uno que tu póliza no incluye, o que tiene un deducible o coaseguro más alto, cambia la cuenta.
- Los gastos personales: acompañante, artículos de aseo, llamadas y cosas que no son tratamiento.
- Lo que pase de la suma asegurada, si la cuenta es más grande que el máximo de tu póliza.
Si te atienden con pago directo, que es cuando la aseguradora le paga al hospital, al salir el hospital te cobra tu parte. Si es por reembolso, tú pagas todo y la aseguradora te devuelve lo que le corresponde, ya descontados deducible y coaseguro.
Cuándo te conviene un deducible alto
Un deducible más alto normalmente baja el precio del seguro, que se llama prima. La pregunta es cuánto podrías pagar tú de tu bolsillo mañana sin endeudarte.
| Si eliges | Tu prima normalmente | En cada padecimiento pagas | Te conviene si |
|---|---|---|---|
| Deducible bajo | Es más alta | Menos al principio | No tienes ahorro para una emergencia |
| Deducible alto | Es más baja | Más al principio | Tienes un ahorro que cubre el deducible y quieres el seguro para lo grande |
En mi experiencia, el seguro de gastos médicos sirve para lo que te quebraría: una cirugía, un cáncer, un accidente serio. Para consultas chicas el deducible casi siempre se las come. Si buscas que te paguen la gripa, este no es el seguro, y te lo digo aunque me convenga venderte una prima más alta.
Si ya tienes el seguro de tu trabajo, revisa también su deducible y su coaseguro. En la guía sobre el seguro de gastos médicos colectivo para empresas explico cómo funciona esa póliza y qué pasa si dejas la empresa.
Lo que pagas, ¿lo puedes deducir de impuestos?
En corto: si presentas declaración anual como persona física con ingresos que admiten deducciones personales (por ejemplo, sueldo u honorarios), normalmente puedes deducir lo que pagaste de tu bolsillo a médicos y hospital, si lo pagaste con tarjeta o transferencia y te lo facturaron a tu nombre. La prima de tu seguro de gastos médicos también es deducción personal. Si tus ingresos son del Régimen Simplificado de Confianza (RESICO), ese impuesto se calcula sin deducciones. El detalle de la ley:
La Ley del Impuesto sobre la Renta (texto vigente, última reforma publicada en el DOF el 1 de abril de 2024) permite a las personas físicas residentes en México deducir en su declaración anual los honorarios médicos, dentales y de psicología y nutrición (de profesionales con título registrado) y "los gastos hospitalarios" pagados para ti, tu cónyuge o concubino y tus ascendientes o descendientes en línea recta (padres, abuelos, hijos, nietos). Para tu cónyuge, concubino y esos familiares, solo si no perciben en el año ingresos iguales o mayores al salario mínimo general de tu zona elevado al año. El pago tiene que salir de una cuenta a tu nombre por transferencia o cheque nominativo, o con tarjeta de crédito, débito o servicios, salvo en poblaciones o zonas rurales sin servicios financieros que libere la autoridad (artículo 151, fracción I).
Para esos honorarios y gastos hospitalarios, la ley pide acreditar con comprobantes fiscales que los pagaste en el año a instituciones o personas residentes en el país, y "si el contribuyente recupera parte de dichas cantidades, únicamente deducirá la diferencia no recuperada" (penúltimo párrafo del mismo artículo, que se refiere a las fracciones I y II). Dicho fácil: lo que te pagó o reembolsó la aseguradora no lo deduces. Tu deducible y tu coaseguro podrían serlo, siempre que el hospital o el médico te facturen esa parte a tu nombre y la pagues con los medios que pide la ley.
Aparte, la fracción VI permite deducir las primas de seguros de gastos médicos, siempre que el beneficiario seas tú, tu cónyuge o concubino, o tus ascendientes o descendientes en línea recta. Si la prima la paga tu empresa, no la des por deducible: normalmente no hay un pago tuyo ni un comprobante a tu nombre, y eso lo tiene que revisar tu contador.
Hay un límite para el total de deducciones personales: el menor entre cinco veces el valor anual de la UMA (unidad que usa la ley para fijar montos) y el 15% del total de tus ingresos, incluidos los que no pagan impuesto. No cuentan para ese tope las aportaciones de retiro de la fracción V ni los gastos médicos por incapacidad o discapacidad de al menos 50% certificada por una institución pública de salud (artículo 151, fracción I y último párrafo).
En el RESICO, la declaración anual se calcula sobre tus ingresos cobrados "sin aplicar deducción alguna" (artículo 113-F).
Esto no es asesoría fiscal: cómo aplica en tu declaración, confírmalo con tu contador.
Qué hacer hoy
- Si todavía no tienes seguro, pide en cada cotización estos datos por escrito: deducible, porcentaje de coaseguro y tope de coaseguro. Compáralos junto con la prima, no solo la prima.
- Si ya tienes, saca la carátula de tu póliza y anota esos mismos tres datos. Pregunta por escrito a tu aseguradora lo que no aparezca: si el tope existe, si el deducible es por padecimiento o por año, si se vuelve a cobrar al renovar cuando sigues en tratamiento y si cambia según el hospital.
- Si no sabes contestar esto de tu póliza, haz la revisión de tres minutos de tu póliza de gastos médicos.
Sobre quién escribe esto
Soy José Gerardo López Terán, agente de seguros en Querétaro con cédula definitiva de la CNSF (C412856, vigente hasta 2029, verificable en el registro público de la Comisión). Trabajo con varias aseguradoras y atiendo a personas, familias y empresas.
Esta guía explica cómo funcionan los seguros en México. No sustituye las condiciones generales de tu póliza, que son las que mandan en tu caso.