Gastos médicos · Guía para asegurados
¿Puedo cambiar mi seguro de gastos médicos a otra aseguradora sin perder la antigüedad ni que me excluyan lo que ya tengo?
Sí puedes cambiarte, pero hoy ninguna ley ni regla de la autoridad de seguros obliga a la nueva aseguradora a reconocerte la antigüedad, y lo ya diagnosticado normalmente te lo excluyen.
Respuesta corta
Sí puedes cambiarte, pero hoy ninguna ley ni regla de la autoridad de seguros obliga a la nueva aseguradora a reconocerte la antigüedad, y lo que ya tienes diagnosticado normalmente te lo excluyen. Si te reconoce la antigüedad, es por política comercial y con sus propios requisitos.
Eso ya diagnosticado entra como preexistencia, salvo que la nueva aseguradora lo acepte por escrito. Antes de cancelar, consigue la nueva póliza emitida y por escrito qué te reconoce y qué te excluye.
¿Qué es la antigüedad y para qué sirve?
La antigüedad es el tiempo que llevas asegurado sin interrupción con la misma aseguradora. Es lo que hace que ciertas cosas ya no te las puedan negar.
Primero, los periodos de espera. Un periodo de espera es el tiempo que tiene que pasar desde que contratas hasta que te cubren ciertos padecimientos. En las pólizas que he revisado es común que cirugías programadas, como vesícula o rodilla, tengan periodo de espera. Con antigüedad, esos plazos ya los cumpliste.
Los periodos de espera nunca aplican a accidentes ni urgencias ocurridos en la vigencia de la póliza, solo a lo programado. Lo dicen las reglas que la autoridad de seguros (la CNSF, la Comisión que vigila a las aseguradoras) pone a todas las pólizas, la llamada Circular Única (disposición 4.5.6 fracción VII).
Segundo, las preexistencias. Una preexistencia es una enfermedad que ya tenías, o por la que ya habías gastado en diagnóstico o tratamiento, antes de contratar. Si algo te apareció cuando ya estabas asegurado, para tu aseguradora actual no es preexistente. Para una aseguradora nueva, sí puede serlo.
Tercero, la edad: si tu póliza dice hasta qué edad te renuevan, con antigüedad no te la pueden bajar al renovar (Circular Única 4.5.4 fracción III).
Ejemplo con números redondos (cifras inventadas): llevas 10 años asegurado y hace 3 te diagnosticaron hipertensión. Hoy tu póliza la cubre como cualquier enfermedad. Si te cambias, la nueva aseguradora puede excluir la hipertensión y todo lo que derive de ella, y además tendrías que volver a cumplir periodos de espera de 2 años para cirugías programadas.
¿La nueva aseguradora está obligada a reconocerla?
No. Revisé el capítulo 4.5 de la Circular Única de Seguros y de Fianzas, el de gastos médicos, y no obliga a reconocer la antigüedad cuando te cambias a una aseguradora distinta. Lo que sí protege es la antigüedad dentro de la misma aseguradora:
VI. En las pólizas de los productos de seguros de gastos médicos individuales, deberá establecerse que cuando el asegurado cambie de plan en la misma Institución de Seguros o Sociedad Mutualista, los beneficios ganados por antigüedad del asegurado no se verán afectados siempre y cuando el nuevo plan los contemple.
Fíjate en el final: "siempre y cuando el nuevo plan los contemple". La misma fracción aclara que te pueden volver a evaluar si pides más beneficios o más suma asegurada (el tope máximo que te paga la póliza).
Entre aseguradoras distintas, el reconocimiento es una política comercial. En las condiciones generales que he revisado (el contrato completo, no la hoja resumen) es común que pidan haber estado asegurado sin interrupción, la póliza anterior o una constancia, y que el cambio sea dentro de cierto plazo.
Muchas veces reconocen los periodos de espera, pero no las enfermedades ya diagnosticadas.
Se ha propuesto cambiar eso en el Congreso, pero mientras no se publique en el Diario Oficial no es un derecho que puedas exigir.
¿Qué pasa con lo que ya tengo diagnosticado?
Al contratar una póliza nueva llenas una solicitud con preguntas de salud. La Ley sobre el Contrato de Seguro te obliga a contestarla completa:
Artículo 8°.- El proponente estará obligado a declarar por escrito a la empresa aseguradora, de acuerdo con el cuestionario relativo, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebración del contrato.
Y si omites algo, la consecuencia es seria:
Artículo 47.- Cualquiera omisión o inexacta declaración de los hechos a que se refieren los artículos 8, 9 y 10 de la presente ley, facultará a la empresa aseguradora para considerar rescindido de pleno derecho el contrato, aunque no hayan influido en la realización del siniestro.
Siniestro es lo que reclamas (la operación, la hospitalización). Proponente eres tú cuando pides el seguro. Rescindir quiere decir que te pueden cancelar la póliza completa, aunque lo que ocultaste no tenga nada que ver con lo que reclamas. Tiene treinta días naturales desde que se entera para avisarte la rescisión (artículo 48), y no puede rescindir si ella misma conocía o debía conocer el hecho (artículo 50). Declara todo, aunque te suban la prima (lo que pagas por el seguro) o te excluyan algo.
Para rechazarte algo por preexistente, la aseguradora necesita pruebas. La Circular Única, en su disposición 4.5.12, dice que:
I.Se deberá indicar que la Institución de Seguros o Sociedad Mutualista sólo podrá rechazar una reclamación por un padecimiento o enfermedad preexistente, cuando cuente con las pruebas que se señalan en los siguientes casos:
Esas pruebas son que lo hayas declarado, un diagnóstico médico o estudios previos, o gastos comprobables de tratamiento antes de contratar. Y si te hicieron examen médico al contratar, la fracción III te protege en lo que ese examen podía detectar y no detectó:
Al asegurado que se hubiera sometido al examen médico a que se refiere el párrafo anterior, no podrá aplicársele la cláusula de preexistencia respecto de enfermedad o padecimiento alguno relativo al tipo de examen que se le haya aplicado, que no hubiese sido diagnosticado en el citado examen médico.
Si te rechazan una reclamación por preexistencia y no estás de acuerdo, tu póliza debe darte la opción de que un médico ajeno a la aseguradora revise el caso y decida (un arbitraje médico), sin costo para ti, y la aseguradora tiene que obedecer lo que decida (Circular Única, 4.5.12 fracción II).
¿Y si salgo del seguro de mi empresa?
Lo veo mucho en enero, con cambios de trabajo. Cuando dejas la empresa, dejas de estar asegurado en su póliza colectiva. Para gastos médicos, el Reglamento del Seguro de Grupo para la Operación de Vida y del Seguro Colectivo para la Operación de Accidentes y Enfermedades no obliga a darte una póliza individual, solo permite que se pacte:
II. En la operación de accidentes y enfermedades, la Aseguradora podrá pactar el derecho de conversión a una póliza individual para los Integrantes del Grupo o Colectividad que se separen de manera definitiva del mismo, señalando sus características.
Pide a recursos humanos tu certificado y pregunta si la póliza tiene conversión. Si la tiene, revisa el plazo para pedirla, que en las que he revisado es corto. Si no la tiene, contrata tu póliza individual antes de tu último día.
Si eres dueño: cómo funciona el seguro colectivo de gastos médicos.
¿Me quedo, cambio de plan o me cambio?
| Quedarte igual | Cambiar de plan en la misma aseguradora | Cambiarte a otra aseguradora | |
|---|---|---|---|
| Antigüedad | La conservas | La conservas si el nuevo plan contempla esos beneficios | Solo si la nueva te la reconoce, por escrito |
| Enfermedades ya diagnosticadas | Siguen cubiertas según tu póliza | Siguen cubiertas, salvo lo que pidas de más | Pueden quedar excluidas |
| Periodos de espera | Ya cumplidos | Ya cumplidos en lo que no cambies | Pueden empezar de cero |
| Precio | Sube con tu edad | Puede bajar si subes deducible | Puede ser menor, revisa por qué |
| Papeleo | Ninguno | Bajo | Solicitud de salud completa |
Te lo digo derecho: si ya tienes enfermedades diagnosticadas, muchas veces no te conviene cambiarte de aseguradora. Lo que ahorras en prima lo puedes perder en la primera reclamación que te excluyan.
Si estás en tratamiento, la póliza vieja sigue pagando lo que empezó mientras estaba vigente, hasta que te recuperes, se acabe la suma asegurada o se cumpla el plazo que marque la póliza (Circular Única 4.5.6 fracción I). Ojo si es póliza de empresa: puede tener una cláusula adicional (un endoso) que corte el pago el día que la empresa cambie de aseguradora (disposición 4.5.7). Léela antes de cambiarte.
Si lo que te pesa es el precio, primero pregunta en tu misma aseguradora por un plan con deducible más alto (el deducible es lo que pagas tú antes de que entre el seguro). Aquí explico cómo funcionan el deducible y el coaseguro.
Cambiarte suele tener sentido cuando estás sano, eres joven o la nueva te reconoce todo por escrito.
Cómo cambiarte sin quedar al descubierto
- Revisa la carátula de tu póliza actual (la primera hoja, con fechas, suma asegurada y deducible) y anota la fecha de vencimiento.
- Haz una lista honesta de todo lo que te han diagnosticado, tratado o estudiado, con fechas.
- Pide la cotización nueva y pregunta por escrito si reconocen antigüedad, qué requisitos piden y qué se excluiría en tu caso.
- Llena la solicitud nueva completa. Si te piden examen médico, hazlo.
- Espera la póliza emitida, con exclusiones y fecha de inicio. Una cotización no te asegura.
- Revisa si tu póliza se renueva sola. Si sí, tienes que avisar que no renuevas por lo menos veinte días hábiles antes de que venza (Circular Única 4.5.6 fracción IX). Pide la nueva póliza ya emitida antes de ese aviso. La nueva debe empezar el mismo día que termina la vieja: si quedas unos días sin seguro, lo que te pase en esos días cuenta como preexistente.
- Guarda la póliza anterior y tus recibos. Son tu prueba de continuidad.
Qué hacer hoy
- Busca tu póliza, encuentra la fecha de vencimiento y revisa si tiene renovación automática.
- Revisa qué tan completa está tu cobertura actual: revisa tu póliza de gastos médicos.
- Escribe tu lista de diagnósticos y tratamientos con fechas.
Sobre quién escribe esto
Soy José Gerardo López Terán, agente de seguros en Querétaro con cédula definitiva de la CNSF (C412856, vigente hasta 2029, verificable en el registro público de la Comisión). Trabajo con varias aseguradoras y atiendo a personas, familias y empresas.
Esta guía explica cómo funcionan los seguros en México. No sustituye las condiciones generales de tu póliza, que son las que mandan en tu caso.