Cómo funciona · Guía para asegurados
¿Qué cubre un seguro de accidentes personales y en qué se diferencia del seguro de vida y del de gastos médicos?
Un seguro de accidentes personales paga solo por accidentes, nunca por enfermedad: muerte accidental, pérdidas orgánicas, invalidez y un reembolso médico limitado.
Respuesta corta
Un seguro de accidentes personales normalmente paga solo si el daño viene de un accidente, nunca por enfermedad, y en eso se distingue del seguro de vida, que paga por casi cualquier causa de muerte, y del de gastos médicos mayores, que paga hospital por enfermedad y por accidente. Normalmente cubre muerte accidental, pérdida de una mano, un pie o la vista según una tabla, invalidez por accidente y, si lo contrataste, un reembolso de gastos médicos por accidente hasta un tope. Lo exacto lo dicen las condiciones generales de tu póliza.
Qué cuenta como accidente para una póliza
La Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas describe así este seguro:
III. Para el ramo de accidentes personales, los contratos de seguro que tengan como base la lesión o incapacidad que afecte la integridad personal, salud o vigor vital del asegurado, como consecuencia de un evento externo, violento, súbito y fortuito
Cada póliza la desarrolla en sus condiciones generales, el documento largo con las reglas de lo que se paga y lo que no. Las cuatro ideas:
- Externo: lo causa algo de fuera de tu cuerpo, como un choque, una caída o un golpe.
- Violento: hay una fuerza que te lastima.
- Súbito: pasa de golpe, no se va formando con los meses.
- Fortuito: no lo provocaste ni lo podías prever.
Resbalarte en la regadera y romperte la cadera normalmente es accidente. Si te da un infarto manejando y luego chocas, el infarto no lo cubre este seguro porque es enfermedad. Si las lesiones del choque se pagan o no depende de cómo lo redacte tu póliza: pregúntalo. Un dolor de espalda que creció con los años o una infección normalmente tampoco entran.
Qué cubre y qué no, normalmente
Es un seguro de personas, que protege tu cuerpo y no tus cosas, como lo define la Ley sobre el Contrato de Seguro:
Artículo 162.- El contrato de seguro sobre las personas comprende todos los riesgos que puedan afectar a la persona del asegurado en su existencia, integridad personal, salud o vigor vital.
En las pólizas que he revisado es común encontrar estas coberturas, cada una con su suma asegurada (lo máximo que te pagan por ese concepto):
- Muerte accidental: pagan la suma asegurada a tus beneficiarios si mueres por un accidente cubierto, normalmente dentro de un plazo que fija la póliza.
- Pérdidas orgánicas: pagan un porcentaje de la suma asegurada si pierdes una mano, un pie, un ojo o algunos dedos, según una tabla de la póliza.
- Invalidez total y permanente: cuando el accidente te deja sin poder trabajar, con las reglas que marque la póliza.
- Reembolso de gastos médicos por accidente: te devuelven lo que pagaste en urgencias, hospital o rehabilitación por el accidente, hasta un tope.
Lo que normalmente no cubren (búscalo en las exclusiones): cualquier enfermedad, actividades de riesgo que la póliza excluya (paracaidismo, carreras, buceo, depende de cada una), lesiones que tú mismo te causaste y, en muchas pólizas, accidentes en estado de ebriedad o bajo efecto de drogas no recetadas.
Las reglas de preexistencias también aplican aquí. Una preexistencia es una lesión o enfermedad que ya tenías al contratar, como una rodilla operada hace años. La Circular Única de Seguros y Fianzas (regla 4.5.12) obliga a la aseguradora a poner en tu contrato cómo puede rechazar algo por preexistencia, y le exige pruebas:
I. Se deberá indicar que la Institución de Seguros o Sociedad Mutualista sólo podrá rechazar una reclamación por un padecimiento o enfermedad preexistente, cuando cuente con las pruebas que se señalan en los siguientes casos:
En resumen, esas pruebas son que lo hayas declarado, un diagnóstico o estudios previos, o gastos de tratamiento anteriores al contrato. Si te rechazan por preexistencia, la misma regla (fracción II) obliga a que tu póliza te dé la opción de un arbitraje médico independiente, sin costo para ti. También puedes acudir a la CONDUSEF.
Declara todo lo que te pregunten al contratar. La ley te obliga a declarar los hechos importantes (artículo 8 de la Ley sobre el Contrato de Seguro), y si omites algo o lo declaras mal, la aseguradora puede rescindir el contrato, es decir, darlo por terminado (artículo 47).
Cómo paga la tabla de pérdidas orgánicas
No pagan "lo que cuesta" tu lesión. Pagan un porcentaje fijo de la suma asegurada según lo que perdiste.
Ejemplo con números redondos (cifras inventadas): tu suma asegurada para pérdidas orgánicas es de 100,000 pesos. La tabla dice que una mano paga el 50%, un ojo el 30% y ambas manos el 100%. Pierdes una mano: te pagan 50,000 pesos. Las dos: 100,000.
Los porcentajes reales cambian en cada póliza, así que compara la tabla, no solo la suma asegurada.
Diferencias con vida y gastos médicos
Antes de la tabla: el deducible es la primera parte de la cuenta que pagas tú antes de que entre el seguro, y el coaseguro es el porcentaje que sigues pagando después (más en deducible y coaseguro en gastos médicos).
| Pregunta | Accidentes personales | Vida | Gastos médicos mayores |
|---|---|---|---|
| ¿Qué lo activa? | Solo un accidente cubierto | La muerte por casi cualquier causa, según exclusiones | Enfermedad o accidente que requiere atención médica |
| ¿Qué paga? | Sumas fijas por muerte, pérdidas o invalidez, y un reembolso médico limitado | La suma asegurada a tus beneficiarios | Hospital, médicos, estudios y medicinas hasta la suma asegurada |
| ¿Paga si te enfermas? | No | Sí, si mueres por la enfermedad | Sí |
| ¿Hay deducible y coaseguro? | Depende del reembolso médico de tu póliza | No suele aplicar | Sí, normalmente |
La diferencia con vida es la que más importa a una familia: si mueres por una enfermedad, este seguro no paga nada, y tu familia necesita el dinero igual. Para calcular cuánto necesitarías, revisa cuánta suma asegurada de vida necesito.
Cuándo te conviene y qué preguntar antes
Sí te conviene en estos casos:
- Como complemento mientras todavía no puedes pagar un seguro de gastos médicos mayores. Cubre una parte del riesgo, no todo.
- Si manejas mucho, andas en moto o trabajas en obra o en campo.
- Para escuelas, eventos o grupos donde se cubre a muchas personas a bajo costo por persona.
- Para empresas que cubren a repartidores o comisionistas fuera de nómina, si forman un grupo con vínculo real.
No te conviene si crees que sustituye a gastos médicos: no cubre cáncer, diabetes, apendicitis ni ninguna enfermedad. En los casos que he atendido, ese malentendido es el que más duele.
La prima (lo que pagas por el seguro) depende de tu ocupación, tus actividades, la suma asegurada y las coberturas. Antes de firmar, pregunta:
- ¿Cuál es la suma asegurada de cada cobertura?
- ¿Incluye reembolso de gastos médicos por accidente y hasta cuánto?
- ¿Qué actividades excluye?
- ¿Me pueden enseñar la tabla de pérdidas orgánicas?
- ¿Cuánto cuesta al año?
Cómo funciona el colectivo para empresas y escuelas
Cuando una empresa o escuela asegura a muchas personas a la vez, se llama seguro colectivo, y lo regula el Reglamento del Seguro de Grupo y Colectivo. Hay tres figuras: el contratante (la empresa o escuela que firma y paga), los integrantes (las personas aseguradas) y el certificado (el documento de cada persona).
El grupo tiene que existir por algo más que el seguro:
VI. Grupo o Colectividad, a cualquier conjunto de personas que pertenezcan a una misma empresa o que mantengan un vínculo o interés común que sea lícito, previo e independiente a la celebración del contrato de seguro
Los alumnos de una escuela pueden ser un grupo. Gente juntada solo para comprar barato, no.
Si la escuela o el trabajo no te dio tu certificado, pídelo directo a la aseguradora:
En todos los casos, el asegurado podrá solicitar a la Aseguradora el Certificado correspondiente.
Y cuando alguien sale del grupo, sale también del seguro:
Artículo 18.- Las personas que se separen definitivamente del Grupo o Colectividad asegurado, dejarán de estar aseguradas desde el momento de su separación, quedando sin validez alguna el Certificado individual expedido. En este caso, la Aseguradora restituirá la parte de la prima neta no devengada de dichos Integrantes calculada en días exactos, a quienes la hayan aportado, en la proporción correspondiente.
Es decir, si alguien sale antes de que termine la vigencia, la aseguradora devuelve lo pagado por los días que ya no estará cubierto. En algunos colectivos que se dan como prestación de trabajo, la póliza puede darte el derecho de pasar a una póliza individual al salir (artículo 19). Revisa si la tuya lo incluye.
Si eres dueño de negocio: avisa a tiempo de altas y bajas. Quien entra al grupo y da su consentimiento dentro de los treinta días naturales siguientes queda asegurado en las mismas condiciones. Después, la aseguradora puede pedirle requisitos médicos (artículo 17). Cómo se trata fiscalmente lo que pagas por tu equipo confírmalo con tu contador.
Si eres padre de familia: pide el certificado de tu hijo y lee qué actividades cubre, porque muchas pólizas escolares cubren solo el horario y las actividades de la escuela.
Qué hacer hoy
- Si te lo están ofreciendo, pide las condiciones generales antes de pagar y busca la definición de accidente, las exclusiones y la tabla de pérdidas orgánicas. Si no tienes gastos médicos mayores, decide qué harías con una cuenta de hospital por enfermedad, porque este seguro no la paga.
- Si ya lo tienes, anota la suma asegurada de cada cobertura, guarda el certificado y dile a tus beneficiarios que existe.
- Si tienes un accidente, avisa a la aseguradora en cuanto sepas del accidente. La ley da un plazo máximo de cinco días, salvo que tu póliza diga otra cosa (artículo 66 de la Ley sobre el Contrato de Seguro). Para reclamar tienes en general dos años desde el accidente (artículo 81).
Sobre quién escribe esto
Soy José Gerardo López Terán, agente de seguros en Querétaro con cédula definitiva de la CNSF (C412856, vigente hasta 2029, verificable en el registro público de la Comisión). Trabajo con varias aseguradoras y atiendo a personas, familias y empresas.
Esta guía explica cómo funcionan los seguros en México. No sustituye las condiciones generales de tu póliza, que son las que mandan en tu caso.